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As negativas dos planos de saúde e os direitos do consumidor


Autor:
Mariana Ditt Cury
Publicado em:
09-03-2017 00:00:00
Atualizado em:
10-03-2017 14:16:26

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O principal objetivo dos planos de saúde deve ser o amparo ao consumidor-paciente quando este necessitar de tratamentos médicos de qualquer espécie.

Ocorre que, nem sempre a realidade é assim. Existe certa tendência das seguradoras de saúde em limitarem o atendimento e alcance da cobertura contratada, não sendo à toa que milhares de consumidores recorrem ao Poder Judiciário pleiteando que estes planos cumpram com o que foi estipulado contratualmente.

Assim, as negativas dos planos de saúde vão para todas as direções: do não fornecimento de medicamentos essenciais até as recusas no tocante à cobertura de tratamentos e procedimentos específicos.

Neste ponto, é importante assinalar que esta negativa de cobertura muitas vezes não encontra respaldo no Código de Defesa do Consumidor, pois são consideradas nulas quaisquer cláusulas restritivas que impliquem ao consumidor desvantagem exagerada.

Assim, vejamos duas situações em que o consumidor deve se manter atento quanto aos seus direitos:

- Quanto aos procedimentos cirúrgicos:

Vamos supor que embora a seguradora não tenha recusado a cobertura para determinado procedimento cirúrgico, ela recusou o meio empregado, isto é, determinado tipo de material a ser utilizado, alegando que a não autorização de material está respaldada na falta de previsão contratual. Certamente que tal negativa é ilegal.

Temos a partir daí que o fornecimento do material é inerente ao próprio ato cirúrgico, como parte integrante do procedimento e, deste modo, deve ser efetivamente fornecido pela seguradora. Ora, se o plano do consumidor possui cobertura para o ato cirúrgico, decerto que não podem ser excluídos todos os procedimentos, exames, medicamentos e materiais que possibilitem a cura e agilidade para tal. Incluir a doença na cobertura e, por outro lado, excluir dela os tratamentos necessários configura evidente abusividade.

- “Home Care”:

Vejamos o caso do “Home Care” (tratamento cuja finalidade é atender o paciente dentro da sua própria casa, promovendo ali todos os recursos necessários) muitos planos de saúde insistem em dar negativa frente ao custeio deste tipo de tratamento, alegando a inexistência de cobertura contratual.

Todavia, já é entendimento de nossos tribunais de que se o plano dá cobertura e autoriza o tratamento médico e a internação do paciente para determinada doença, eis que autorizar tratamento domiciliar nada mais é do que a continuidade da internação do paciente, só que sem os riscos de infecção hospitalar e ainda, abrindo oportunidade que outro paciente ocupe o leito do hospital.

Observamos, pois, nestas duas situações que o consumidor, ora paciente, não pode ser impedido de receber o tratamento mais moderno e eficiente, tampouco pode ficar à deriva de estipulações do contrato de adesão que o coloquem em desvantagem excessiva.

Assim, os contratos e coberturas dos planos de saúde não podem ficar inertes quanto às novas terapias que surgem com as inovações da medicina ou tratamentos alternativos como o Home Care. Os consumidores devem estar atentos quanto aos seus direitos, de modo, a saber, que a qualidade de suas vidas depende substancialmente da eficácia do plano de saúde contratado.

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